Inleiding
In dit hoofdstuk is gekeken naar de electieve (planbare) zorg waarvoor geen onmiddellijke behandeling nodig is. Hiervoor is gebruik gemaakt van gegevens uit de DBIR (cosmetische en reconstructieve borstimplantaatchirurgie), de LROI (primaire heup- en knieprothesen), DATO (bariatrische chirurgie) en de DGEA en DRCE (coloscopieën).

Volumina gedaald
In de eerste COVID-19-golf is het aantal ingrepen in de electieve zorg fors gedaald (Figuur 1). De bariatrische chirurgie, de heup- en knieprothesen en de cosmetische borstimplantaatchirurgie hebben enkele weken nagenoeg stilgelegen. De reconstructieve borstimplantaatchirurgie en coloscopieën zijn in de eerste golf wel doorgegaan, maar lieten een sterke daling zien ten opzichte van eerdere jaren.

Figuur 1. Aantal ingrepen per week

De ingrepen voor zowel de cosmetische als de reconstructieve borstimplantaatchirurgie en de heup- en knieprothesen kwamen als eerste weer op het oude niveau, gevolgd door de bariatrische chirurgie. Na de eerste golf lag het aantal coloscopieën nog enige tijd lager in vergelijking met andere jaren. Deze daling wordt deels verklaard door het stopzetten van het bevolkingsonderzoek naar dikke darmkanker. Hierdoor daalde het aantal patiënten dat naar aanleiding van een afwijkende ontlastingstest in het bevolkingsonderzoek is doorverwezen voor een coloscopie.

Na de herstart van het bevolkingsonderzoek werden opnieuw patiënten uitgenodigd voor de ontlastingstest. Na een afwijkende uitslag van deze ontlastingstest werden patiënten uitgenodigd voor een screenings coloscopie. Dit verklaart waardoor de doorverwijzingen voor de coloscopieën verlaat op gang kwamen en hierdoor zagen we het aantal coloscopieën vertraagd weer toenemen. Mogelijk dat ook patiënten met klachten een bezoek aan de huisarts of het ziekenhuis hebben uitgesteld. In de tweede golf bleven de cosmetische borstimplantaatchirurgie en de coloscopieën op het normale niveau. De bariatrische chirurgie daalde opnieuw het sterkst, terwijl de ingrepen voor heup- en knieprothesen en de reconstructieve borstimplantaatchirurgie een lichte daling lieten zien.

Een deel van de zorg voor de heup- en knieprothesen en de coloscopieën, ongeveer 5-10%, is tijdens de eerste golf verschoven naar zelfstandige behandelcentra (Figuur 2). De sterke terugloop bij de bariatrische chirurgie en de heup- en knieprothesen heeft zowel te maken met de capaciteit als met de prioritering in de ziekenhuizen. Deze ingrepen zijn in beperkte mate naar zelfstandig behandelcentra (ZBC’s) te verplaatsen; in de ziekenhuizen werden ze als eerste uitgesteld vanwege het relatief lage risico op ernstige kortetermijncomplicaties zoals overlijden.

Figuur 2. Meer electieve zorg in zelfstandige behandelcentra in de eerste golf*

Regionale verschillen
In de eerste golf is het aantal bariatrische ingrepen in vrijwel alle regio’s tot onder de 10% gedaald ten opzichte van wat in voorgaande jaren werd behandeld. Een uitzondering is regio Zuidwest met een totaal van 11% ten opzichte van voorgaande jaren. Het aantal ingrepen voor heup- en knieprothesen is in alle regio’s tot onder de 25% gedaald en in Brabant en SpoedzorgNet AMC onder de 10% ten opzichte van voorgaande jaren. De regionale verschillen in het aantal ingrepen met reconstructieve borstimplantaten en coloscopieën in de eerste golf zijn weergegeven in figuur 2. De afname in zowel het aantal ingrepen met reconstructieve als cosmetische borstimplantaten varieerde sterk tussen de regio’s. Het aantal reconstructieve ingrepen varieerde bijvoorbeeld van 6,3% in Midden tot 90% in Noord (Figuur 3). Voor borstimplantaatchirurgie was geen sterkere daling in het aantal ingrepen te zien in de regio’s Limburg en Brabant, waar de pandemie begon. Het aantal coloscopieën was wel lager in Brabant en Limburg, net als in de regio’s West en Zwolle. In de tweede golf waren de verschillen tussen de regio’s voor de coloscopieën groter: in Limburg werd 45% van het verwachte aantal coloscopieën uitgevoerd, terwijl in de regio Zuidwest de aantallen met 150% veel hoger waren in vergelijking met eerdere jaren.

Figuur 3. Regionale verschillen in het aantal geobserveerde ingrepen ten opzichte van het verwachte aantal in de eerst golf (o.b.v. 2018 en 2019)

Tweedeling in type behandelde patiënten
In tabel 1 zijn de patiëntkenmerken weergegeven van de patiënten die in de eerste golf behandeld zijn. Voor borstimplantaatchirurgie zijn alleen cosmetische ingrepen opgenomen. Patiëntkenmerken voor reconstructieve borstimplantaatchirurgie worden weergegeven in de appendix evenals de andere beschikbare patiëntkenmerken per registratie. Er is een tweedeling te zien in het type patiënten dat tijdens de eerste golf een electieve ingreep onderging. Voor de primaire heup- en knieprothesiologie en de bariatrische chirurgie lijken vooral jongere en minder kwetsbare patiënten die een electieve ingreep hebben ondergaan. Voor de borstimplantaatchirurgie lijken juist de patiënten met een kwetsbare gezondheid een electieve ingreep te hebben ondergaan. De gemiddelde leeftijd van patiënten die een primaire heup- of knieprothese vanwege artrose kregen of bariatrische chirurgie ondergingen vanwege morbide obesitas was lager dan in de referentieperiode. Ook hadden de primaire prothesiologiepatiënten een lagere ASA-score en hadden de bariatrische chirurgiepatiënten minder comorbiditeiten en een lagere BMI dan in de referentieperiode. Dit suggereert dat de primaire prothesiologie en bariatrische chirurgie met name bij ouderen en patiënten met een kwetsbare gezondheid uitgesteld zijn, terwijl de ingrepen voor de borstimplantaatchirurgie en coloscopie juist voor de patiënten met een minder kwetsbare gezondheid zijn uitgesteld. Geslacht, BMI en roken verschilden in de eerste golf niet ten opzichte van voorgaande jaren. In de tweede golf en in de tussenperiode waren de verschillen in mindere mate aanwezig (zie appendix). Deze verschillen zouden kunnen worden veroorzaakt doordat jongere, minder kwetsbare patiënten vaak sneller na de ingreep weer naar huis mogen. Daarnaast is het mogelijk dat kwetsbare patiënten die een primaire heup- of knieprothese of bariatrische chirurgie moeten ondergaan wellicht uit het ziekenhuis wegbleven door de angst voor COVID-19-besmetting.

Behandelingskenmerken

De behandelingskenmerken worden weergegeven in de appendix tabellen. Enkele opvallende resultaten worden hier beschreven.

Bariatrische chirurgie
In de eerste golf zijn er naar verhouding beduidend minder primaire ingrepen uitgevoerd (69% vs. 89%). Hierbij registreerden ziekenhuizen in de eerste golf ook meer ernstige complicaties, gedefinieerd als Clavien Dindo ≥ 3 (5,4% vs. 2,1%, niet significant) (zie appendix Tabel A3). Uit de literatuur blijkt dat een revisie ingreep complexer is dan een primaire ingreep en dus een hoger risico met zich meebrengt op een ernstige complicatie. Dit zou kunnen betekenen dat een toename van het aantal revisie-ingrepen in de eerste golf mogelijk heeft geleid tot een hoger percentage ernstige complicaties. De verhouding tussen het percentage complicaties en het percentage primaire ingrepen herstelde in de tussenperiode en de tweede golf. Het lagere percentage primaire procedures in de eerste golf heeft echter geen effect gehad op de verdeling van de twee meest uitgevoerde type bariatrische ingrepen, de Roux-en-Y Gastric Bypass (RYGB) en de Sleeve Gastrectomy (71% vs 9,8%). Hierbij was de RYGB zowel in de referentieperiode als tijdens de eerste golf de meest uitgevoerde bariatrische ingreep.

Borstimplantaten

Cosmetisch
Tijdens de eerste COVID-19-golf werden er in vergelijking met voorgaande jaren naar verhouding meer cosmetische implantaten verwijderd (21% versus 7%) dan geplaatst of gewisseld . De verklaring kan zijn dat ingrepen waarbij cosmetische implantaten worden verwijderd het gevolg kunnen zijn van acute of semi-acute complicaties en dat deze ingrepen daarom voorrang hebben gekregen. Denk hierbij onder meer aan een nabloeding, diepe wondinfectie of lek implantaat. In de tussenperiode en tweede golf herstelde de verhouding tussen geplaatste, gewisselde en verwijderde implantaten zich weer tot die van voorgaande jaren. Daarnaast zijn er tijdens de eerste golf naar verhouding aanzienlijk minder primaire ingrepen uitgevoerd dan in voorgaande jaren (51% versus 71%). Mogelijk komt dit doordat de heroperaties meer prioriteit hebben gekregen in de afschaling van de zorginstellingen.

Reconstructief
Tijdens de eerste golf zijn er in vergelijking met voorgaande jaren relatief meer reconstructieve borstimplantaten geplaatst (52% versus 46%) dan gewisseld of verwijderd. Wellicht komt dit doordat de zorginstellingen als beleid hadden de oncologische reconstructies zoveel mogelijk door te laten gaan. Daarnaast is het aantal borstreconstructies na een profylactische mastectomie over heel 2020 gehalveerd ten opzichte van voorgaande jaren. Dit suggereert dat profylactische mastectomieën minder prioriteit hebben gekregen dan de mastectomieën in verband met borstkanker. Een lagere prioriteit en een langere wachttijd betekent voor BRCA-1 en BRCA-2 gendraagsters dat zij meer kans hebben op het ontwikkelen van borstkanker. Deze halvering zou ook kunnen komen doordat borstreconstructies na een profylactische mastectomie zijn uitgesteld naar een later moment, met alle emotionele, mentale en fysieke gevolgen voor de patiënt van dien.

Verder zijn er in 2020 meer directe en minder uitgestelde borstreconstructies uitgevoerd na een mastectomie in verband met borstkanker. Mogelijk is hiervoor gekozen omdat een directe borstreconstructie wordt verricht tijdens dezelfde sessie als de mastectomie, terwijl een uitgestelde reconstructie op een later moment wordt verricht en dus een extra operatie vereist. Daarnaast blijkt uit de praktijk dat er vaker voor een directe borstreconstructie is gekozen met een implantaat dan voor een autologe reconstructie; een autologe reconstructie vergt immers beduidend meer operatietijd en -planning. Het gebrek aan capaciteit en de oplopende wachtlijsten kunnen betekenen dat patiënten sinds de pandemie minder vrije keuze hebben in het type borstreconstructie dat zij wensen.

Coloscopieën
De gouden standaard voor het diagnosticeren van darmziekten is de coloscopie. Deze wordt voor verschillende indicaties uitgevoerd. Zo kan bij een diagnostische coloscopie een ziekte voor het eerst worden opgespoord, bijvoorbeeld bij patiënten met buikpijn of diarree. Surveillance coloscopieën worden uitgevoerd om patiënten op te volgen na eerdere verwijdering van (een voorstadium van) darmkanker. In het kader van het bevolkingsonderzoek voor darmkanker worden screenings coloscopieën uitgevoerd bij patiënten na een afwijkende ontlastingstest.

In de eerste golf zijn er naar verhouding meer diagnostische en minder surveillance coloscopieën uitgevoerd (Figuur 4). De screenings coloscopieën werden juist in de tussenperiode naar verhouding minder gedaan (12% van alle coloscopieën ten opzichte van 21% in eerdere jaren). Dit heeft te maken met het stopzetten van het bevolkingsonderzoek in de eerste golf. Zoals hierboven eerder beschreven, nam het aantal screenings coloscopieën zoals verwacht niet direct toe na herstart van het bevolkingsonderzoek.

In de tussenperiode en in de tweede golf werden de surveillance coloscopieën weer iets ingehaald (33% versus 27% in de tussenperiode). Een belangrijke maat voor de kwaliteit van coloscopieën is het percentage patiënten waarbij een compleet onderzoek is uitgevoerd doordat de gehele dikke darm is onderzocht. Er is in de verschillende COVID-19-periodes en de referentieperiodes geen relevant verschil te zien in het percentage coloscopieën waarbij een complete coloscopie is uitgevoerd, de zogenoemde coecum intubatie ratio. Een andere relevante maat is het percentage patiënten waarbij de darmvoorbereiding adequaat is geweest waardoor de dikke darm goed beoordeeld kon worden op de aanwezigheid van afwijkingen. Ook voor deze maat zien we geen relevante verschillen.

Figuur 4. Indicatie voor coloscopieën per periode

Wachttijden bariatrie lopen op

Van de registraties in de electieve zorg registreert alleen de bariatrische chirurgie wachttijden tussen het eerste polibezoek en de operatie. Tijdens de eerste golf was de mediane wachttijd vergelijkbaar met de referentieperiode: 138 dagen (IQR: 103-173) in vergelijking met 127 dagen (IQR: 76-216). In de tussenperiode en tijdens de tweede golf waren de wachttijden significant langer: mediaan 207 dagen [IQR: 150-274] vs. 134 dagen [IQR: 89-219] en 204 dagen [IQR: 162-285] vs. 133 dagen [IQR: 86-211], respectievelijk. Volgens de NZa-prioriteitenlijst zouden patiënten met morbide obesitas binnen drie maanden behandeld moeten worden. De praktijk laat echter zien dat de wachttijden zijn opgelopen tot langer dan een half jaar. Uitstel van een dergelijke ingreep heeft een grote impact op de kwaliteit van leven en op de langetermijnrisico’s van comorbiditeiten die morbide obesitas met zich meebrengt.

Uitkomsten

Voor de electieve zorg zijn er op dit moment nog weinig uitkomstmaten die valide weergegeven kunnen worden. Dit komt onder andere doordat deze uitkomstmaten erg weinig voorkomen of pas na een langere termijn gemeten kunnen worden, zoals het effect van uitstel van coloscopieën of het bereikte gewichtsverlies na bariatrie. Het aantal revisies van een heup- of knieprothese of borstimplantaat, re-interventies, IC-opnames en mortaliteit is erg laag door de huidige zeer beperkte follow-up. De data uit de Dutch Registration of Complications in Endoscopy (DRCE) gaf wel zicht op complicaties na een coloscopie. Daarbij is specifiek gekeken naar bloeding en ernstige complicaties. Deze verschillen niet tussen de onderzochte periodes in 2020 en de eerdere jaren (zie appendix Tabel A4).

Patiënt-gerapporteerde uitkomsten van patiënten met een primaire heup- of knieprothese
De LROI registreert patiënt-gerapporteerde uitkomsten (PROMs) over kwaliteit van leven (EQ-5D), pijn (NRS-pijn) en fysiek functioneren (HOOS-PS). Deze worden uitgevraagd bij patiënten die vanwege artrose een totale heup- of knieprothese krijgen. Dit gebeurt preoperatief, drie maanden (voor de heup) of zes maanden (voor de knie) postoperatief en twaalf maanden postoperatief.

De scores voor kwaliteit van leven, pijn in rust en fysiek functioneren verschilden niet tussen patiënten die een heupprothese kregen tijdens de eerste COVID-19 golf in vergelijking met dezelfde weken in 2019. Wel hadden deze patiënten een hogere preoperatieve score voor pijn bij activiteit (NRS-pijn: 8 (SD: 2,0) in eerste COVID-19 golf versus 7 (SD: 2,1) in de referentieperiode). In de tussenperiode en de tweede COVID-19 golf waren vergelijkbare resultaten te zien in preoperatieve scores voor PROM’s, hoewel deze patiënten iets meer pijn en iets minder goede scores rapporteerden voor kwaliteit van leven en fysiek functioneren (zoals trap aflopen, in/uit bad of douche gaan, gaan zitten en omdraaien op een belast been) (zie appendix).

Voor zowel patiënten die een heupprothese kregen in de eerste COVID-19 golf als in de tussenperiode werd postoperatief op drie maanden een grotere verbetering in kwaliteit van leven en fysiek functioneren gevonden en een grotere afname in pijn na het plaatsen van een heupprothese in vergelijk met de referentieperiode (Figuur 5). Deze grotere verbetering van de scores bij patiënten die tijdens de COVID-19 pandemie zijn geopereerd zouden het gevolg kunnen zijn van patiëntselectie. In het algemeen hebben tijdens de COVID-19-pandemie een groter aantal jongere, minder kwetsbare patiënten een primaire heupprothese gekregen.

Figuur 5. Patiënt-gerapporteerde uitkomsten heupprothesen. Pijn in rust (links), kwaliteit van leven (midden) en fysiek functioneren na drie maanden (rechts) tijdens de eerste golf en de tussenperiode

Voor patiënten die tijdens de COVID-19 pandemie een knieprothese kregen vanwege artrose was een vergelijkbaar beeld te zien als voor heupprothese patiënten: preoperatieve kwaliteit van leven, pijn en fysiek functioneren verschilden niet tussen patiënten die een prothese kregen tijdens de COVID-19-pandemie en die de prothese kregen in dezelfde periode in 2019. De verbetering in kwaliteit van leven van deze patiënten in de eerste COVID-19 golf was groter dan in dezelfde weken in 2019 (zie appendix).

Beschouwing

Het effect van de pandemie op de electieve zorg laat grote variatie zien tussen de verschillende behandelingen en procedures. In 2020 zijn aanzienlijk minder behandelingen in de bariatrische chirurgie en voor de primaire heup- en knieprothesen uitgevoerd dan in de jaren daarvoor. De borstimplantaatchirurgie daalt in de eerste golf, maar het totaal aantal ingrepen liet vanaf de start van de pandemie tot eind 2020 nauwelijks daling zien. Dat heeft te maken met een inhaalslag in de tussenperiode van de cosmetische borstimplantaatchirurgie die grotendeels in de ZBC’s plaats vond; daarnaast was er een beperkte daling van de reconstructieve borstimplantaatchirurgie. Voor de coloscopieën geldt dat met name in de eerste golf een sterke daling in de aantallen werd gezien, wat zich langzaam herstelde in de periode tussen de eerste en tweede golf. Een deel van de daling kan worden verklaard door het stopzetten van het bevolkingsonderzoek dikke darmkanker. In de tweede golf bleven de aantallen voor coloscopieën op het verwachte niveau.

Opvallend is dat de cosmetische borstimplantaatchirurgie het meest leek op te schalen. Hier heeft het minste uitstel van zorg plaatsgevonden, terwijl voor de bariatrische behandelingen, de primaire heup- en knieprothesiologie en de reconstructieve borstimplantaatchirurgie een aanzienlijk deel van de zorg is uitgesteld; veel patiënten werden ongewenst later behandeld. De hier opgenomen ingrepen zijn slechts een deel van de electieve zorg en konden worden meegenomen vanwege de beschikbaarheid van een kwaliteitsregistratie. Het is aannemelijk dat ook een groot deel van andere electieve ingrepen is uitgesteld en dat de omvang van uitgestelde zorg nog veel groter is.¹ Dat zal in de komende periode een extra druk op de wachtlijsten en de klinische zorg geven.

Voor de patiënten kan het uitstel nadelige gevolgen hebben voor bijvoorbeeld hun kwaliteit van leven. Dit is zichtbaar in de registratie van de knie- en heupvervangingen, maar geldt naar verwachting ook bij de borstimplantaatchirurgie doordat meer patiënten kans hebben op het ontwikkelen van borstkanker en minder vrije keuze hebben in het type borstreconstructie. Voor de bariatrische patiënt betekent uitstel van zorg in essentie meer kans op obesitas-gerelateerde (co)morbiditeiten en een verhoging van de ziektelast, met gevolgen op de lange termijn. Het nagenoeg stopzetten van de bariatrische ingrepen in de eerste golf, ondanks het advies van de NZa-prioriteitenlijst om binnen drie maanden te behandelen, benadrukt de lage urgentie die wordt gegeven aan deze patiënten. Het gevolg is dat de wachttijden zijn opgelopen tot een jaar.

Uitstel van zorg kan ook betekenen dat aandoeningen pas later gevonden worden. Het uitstel van de coloscopieën zal bijvoorbeeld potentieel betekenen dat dikke darmkanker pas in een verder gevorderd stadium gediagnosticeerd zal worden (zie ook hoofdstuk ‘Oncologische Zorg’). De concrete fysieke en mentale gevolgen voor deze patiënten zullen pas op langere termijn duidelijk worden. Juist daarom blijft het van belang dat de verschillende kwaliteitsregistraties de zorg blijven monitoren zodat we de langeretermijneffecten in kaart kunnen brengen en de kwaliteit van zorg voor deze patiënten kunnen waarborgen.

De electieve zorg staat voor een uitdaging: de stuwmeren en opgelopen wachttijden wegwerken. De beschikbare capaciteit van de ziekenhuizen en vooral ook van de ZBC’s zal optimaal benut moeten worden. Dat vraagt een goede triage van patiënten waarbij niet alleen naar overleving gekeken moet worden maar ook naar kwaliteit van leven, zodat ook de bariatrische patiënten en de heup- en knieprothese patiënten aan de beurt komen. Daarnaast moeten er regionale afspraken gemaakt worden zodat verschuiving van zorg naar ZBC’s geen nadelige consequenties heeft voor de economische situatie van de ziekenhuizen. Artsen zullen bereid moeten zijn soms in een ander centrum te opereren. Voor sommige ingrepen kan verschuiving naar andere regio’s worden overwogen.

Referenties

1. Nederlandsze Zorg Autoriteit. Gevolgen van de coronacrisis voor verwijzingen naar de medisch specialistische zorg en inzichten uit Zorgbeeld. Mei 2021.